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Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom

Ein wesentlicher Teil der Bevölkerung Deutschlands entwickelt im Laufe des Lebens Schilddrüsenknoten oder eine vergrößerte Schilddrüse. Dabei entstehen bei den Patienten nicht immer sofort Beschwerden. Häufig sind es daher Zufallsbefunde, die zur Diagnose führen. Im Alter steigt dafür die Wahrscheinlichkeit. „Vor allem Schilddrüsenknoten stellen aufgrund von variablen Krankheitsbildern eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar“, wusste Kreißl.

Sogenannte autonome Adenome produzieren, unabhängig vom Regelkreis der Schilddrüse, Schilddrüsenhormone, was zu einer Hyperthyreose führen kann. Knotige Vergrößerungen führen unter Umständen zu lokalen Beschwerden, sind aber meist gutartig. Seltener handelt es sich tatsächlich um ein Schilddrüsenkarzinom. „Das Ziel der initialen Diagnostik ist es, besonders die Knoten aufzudecken, die Potenzial für Komplikationen in sich tragen“, erklärte Kreißl. „In erster Linie betrifft das Malignome, aber auch eine unbehandelte Hyperthyreose kann schwerwiegende Folgen haben.“

Bereits seit längerem interpretieren Ärzte die Veränderungen der Schilddrüse mit Hilfe von Laborwerten, Ultraschall, Szintigraphie und Feinnadelpunktion. Diese Verfahren haben sich bewährt. Zusätzlich gibt es vielversprechende neue Entwicklungen auf dem Gebiet der Knotenabklärung und spezifischen Behandlung. Dazu gehören beispielsweise standardisierte, ultraschallbasierte Klassifizierungssysteme für Knoten, der 3D-Ultraschall, multimodale und molekular gezielte Bildgebung sowie eine gezielte molekular systemische Therapie und Redifferenzierung beim fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom. Hohe Erwartungen stellte Kreißl außerdem an die kommende interdisziplinäre deutsche S3-Leitlinie „Schilddrüsenkarzinom“.

Wie viel und welchen Halsultraschall braucht es bei Schilddrüsenknoten und beim Schilddrüsenkarzinom?

Bei etwa einem Viertel der erwachsenen Population lassen sich Schilddrüsenknoten nachweisen. Durch die Zunahme und stetige Verbesserung bildgebender Verfahren ist die Prävalenz von Schilddrüsenknoten deutlich angestiegen. Gleichzeitig diagnostizieren Ärzte häufiger sogenannte „low-risk“ Karzinome. „Hier sollten Instrumente zur Risikostratifizierung, die die Charakterisierung von Knoten verbessern unbedingt Beachtung finden, um Schäden durch unangemessenen Ultraschallgebraucht zu minimieren“, forderte Prof. Bojunga. Maligne Knoten sind selten, unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, die Überlebensrate sehr hoch.

In Korea und den USA kam es aufgrund der vermehrt diagnostizierten papillären Mikrokarzinome zu einem Anstieg der Schilddrüsenoperationen und entsprechend häufiger zu operativen Komplikationen. Dazu gehören vor allem der postoperative Hypoparathyreoidismus und Rekurrensparesen. Gleichzeitig blieb die Mortalität bei Schilddrüsenmalignomen unverändert. „Das ist eine typische Konstellation für eine Überdiagnostik“, bestätigte der Bojunga. Auch die DGE (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) hat dieses Problem erkannt und empfiehlt keinen routinemäßigen Ultraschall der Schilddrüse bei asymptomatischen älteren Menschen.

„Dennoch kommt die Sonographie in der Praxis häufiger zum Einsatz, als sie im strengeren Sinne indiziert wäre“, weiß Bojunga. Hier helfen sonographische Klassifikationssysteme wie TI-RADS. „Diese führen zu mehr korrekten Diagnosen, ohne dass maligne Befunde übersehen werden“. Hingegen wählen Experten bei einer individuellen Einschätzung deutlich häufiger ein intermediäres Risiko und erkennen gutartige oder bösartige Knoten wesentlich seltener als Klassifikationssysteme. „TI-RADS sind daher als diagnostischer Standard bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten zu empfehlen“, forderte Bojunga. „Auch KI und maschinelles Lernen verbessern zukünftig die Diagnostik.“

Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinome aus endokrin-chirurgischer Sicht

Die hohe Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Deutschland ist vor allem auf Jodmangel und genetische Faktoren zurückzuführen. Neue Untersuchungen bescheinigen Deutschland eine unzureichende Jodversorgung. „Das Thema verliert daher auch in Zukunft nicht an Relevanz“, meinte Dr. Christian Vorländer.

Der endokrine Chirurg kennt die Auswirkungen, die wachsende Knoten auf Patienten haben können: „Mitunter kommt es zu Schluckbeschwerden, Atembehinderung und Stimmveränderung. Außerdem können nach außen sichtbare Knoten auch das ästhetische Wohlbefinden stören.“ Die stete technische Weiterentwicklung bildgebender Verfahren erlaubt in vielen Fällen eine gute Stratifizierung der Gewebeveränderungen.

Ärzte können mithilfe von Scoring-Systemen wie TI-RADS das Karzinom- und Entartungsrisiko abschätzen. „Allerdings funktioniert dies nicht bei allen malignomverdächtigen Knoten gleich gut“, erkannte Dr. Vorländer. Während das papilläre Karzinom meist charakteristische Veränderungen aufweist, detektiert ein Calcitoninscreening das medulläre Karzinom. Ein anaplastisches Karzinom, wenngleich sehr selten, ist oft eine klinisch-anamnestische Diagnose. „Bezüglich follikulärer Geschwülste ist jedoch in den letzten Dekaden kein messbarer Parameter hinzugetreten, sodass nach wie vor eine vollständige histologische Aufarbeitung notwendig ist. Hier leistet die sorgfältig indizierte Schilddrüsenchirurgie einen weiterhin wertvollen Beitrag in der Behandlung von Schilddrüsenpatienten.“ 

 

 

   

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